Financieel recht

Tips and tricks bij materiële controle door zorgverzekeraar

Zorgaanbieders kunnen te maken krijgen met materiële controles van een zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar toetst dan de rechtmatigheid en doelmatigheid van de bij haar ingediende declaratie. De zorgaanbieder loopt naar aanleiding van zo’n controle (soms jaren later) het risico aanzienlijke bedragen te moeten terugbetalen aan de zorgverzekeraar. Dit brengt grote onzekerheid teweeg en maakt het tevens lastig om een deugdelijke jaarrekening van de onderneming op te laten stellen. Hoe dienen zorgaanbieders hiermee om te gaan? Wat is de materiële controle? Op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) kunnen zorgverzekeraars ten behoeve van hun verzekerden contracteren met zorgaanbieders. Op basis van een overeenkomst declareert de zorgaanbieder de overeengekomen en geleverde zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder dient voor elke behandeling een diagnose-behandeling-combinatie (“DBC”) te openen. Dit is een manier van registreren van de specifieke diagnose en een daarbij behorende behandeling. Na afloop van de behandeling wordt de DBC gesloten en wordt de declaratie bij de zorgverzekeraar ingediend door de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar die de declaratie vervolgens uitbetaalt, heeft de wettelijke taak om erop toe te zien dat deze klopt. Zorgaanbieders dienen zich bijvoorbeeld te houden aan regels over de doorverwijzing, de bevoegdheid van de behandelaar en de wijze van behandelen. De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verbiedt zorgverzekeraars onder meer om een tarief te betalen of aan derden te vergoeden, in het geval dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld. De zorgverzekeraar verricht daarom achteraf materiële controles om dit te toetsen. Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar controleert of:

i) de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid); en ii) die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).

Indien een DBC als onrechtmatig wordt bestempeld, kan de zorgverzekeraar overgaan tot terugvordering.   Voorkom terugvordering Om in termen van de zorg te blijven: voorkomen is beter dan genezen. Zorgaanbieders hebben te maken met een redelijk complexe, vaak veranderende, wirwar aan regelgeving. Zo kunnen afspraken contractueel zijn vastgelegd tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Daarop zijn vaak ook de algemene inkoopvoorwaarden van de zorgverzekeraar van toepassing. Daarnaast spelen wettelijke bepalingen en regelgeving van de NZa een belangrijke rol. Het is voor zorgaanbieders van groot belang om de regelgeving duidelijk inzichtelijk te hebben. Zo kunnen zij voldoen aan deze regels en kan een eventuele terugvordering van door een zorgverzekeraar uitbetaalde declaraties worden voorkomen. Veelal zullen zorgaanbieders echter niet over de tijd beschikken (en wellicht ook niet de kennis in huis hebben) om inzichtelijk te krijgen aan welke regels zij moeten voldoen. LEAN LAWYERS kan zorgaanbieders daarbij behulpzaam zijn. Zo is het risico op terugvordering minimaal en heeft de zorgaanbieder niet het probleem van lastig te begroten en onvoorziene uitgaven die het voortbestaan van de onderneming mogelijk in gevaar brengen.   Let op privacyaspecten! Bij het uitvoeren van de controle zal de zorgverzekeraar soms inzage wensen in de persoonsgegevens en patiëntdossiers. Hier dienen zorgaanbieders zeer zorgvuldig om te gaan met de privacy van hun patiënten. Zij dienen te waken voor schending van hun beroepsgeheim en strijdigheid met de Wet Bescherming persoonsgegevens. Onder bepaalde omstandigheden kunnen zorgverleners die zich daar niet aan houden tuchtrechtelijk of civielrechtelijk aansprakelijk en soms zelfs strafbaar zijn. Zorgaanbieders zullen er daarom alert op moeten zijn dat de zorgverzekeraar zal moeten aantonen dat inzage in deze gegevens echt noodzakelijk is.   Steekproef en extrapolatie dienen deugdelijk te zijn uitgevoerd Omdat het onwerkbaar is om alle dossiers te controleren, houdt de zorgverzekeraar vaak een steekproef. Hieruit zou bijvoorbeeld naar voren kunnen dat vijf van de vijfentwintig onderzochte DBC’s volgens de zorgverzekeraar onrechtmatig zijn. De zorgverzekeraar berekent vervolgens vaak op basis van extrapolatie van die vijf dossiers wat de zorgaanbieder aan haar dient terug te betalen. Indien de onrechtmatigheid van deze vijf DBC’s als zodanig niet is aan te vechten, geldt dit misschien niet voor de wijze waarop de zorgverzekeraar haar terugbetalingsvordering heeft berekend. De Rechtbank Midden-Nederland oordeelde hierover reeds dat extrapolatie als zodanig is geoorloofd, mits voldaan wordt aan bepaalde voorwaarden. Wil een extrapolatie als berekeningswijze en bewijsmiddel aanvaardbaar zijn dan dienen volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek steekproeven te worden uitgevoerd en geëxtrapoleerd. Dit is lang niet altijd het geval en daarom zullen zorgaanbieders hier kritisch naar moeten kijken. Een andere wijze van berekenen kan soms tot geheel andere uitkomsten leiden.   Meer weten of direct advies nodig? Neem direct vrijblijvend contact op met Dries Beljon en/of  Else van der Meulen op 085 – 303 64 29.   [1] Rechtbank Midden-Nederland 27 mei 2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:3426

Author


Avatar